El Trastorno Reactivo de Vinculación

Según los expertos, la mayoría de los niños/as adoptados logra una buena adaptación, gracias, por una parte, a la capacidad de resiliencia del ser humano, capaz de sobreponerse a experiencias muy traumáticas, y, por otra parte, al papel reparador ejercido por las familias adoptivas. Así, distintos estudios han comparado la calidad del apego en familias con niños/as adoptados y en familias biológicas, sin encontrar diferencias significativas.

Sin embargo, hay que reconocer la existencia de una minoría que presenta dificultades para establecer esta estrecha relación de confianza y cariño con la familia adoptiva. El término con el que se conoce esta dificultad es Trastorno Reactivo de Vinculación. Como su nombre indica, la dificultad para vincularse se debe a una reacción como consecuencia de algo que el niño/a experimentó en el pasado. La magnitud de la dificultad dependerá de la gravedad del trauma que sufrió.

En términos generales, se puede decir que los niños/as que fueron abandonados tempranamente pero a su vez fueron adoptados tempranamente no presentan problemas en el apego respecto de niños criados con su familia biológica.

En cambio, niños/as que fueron abandonados tempranamente y adoptados tardíamente son los que tienen mayores dificultades en el apego y los que mayores consecuencias para el desarrollo a posteriori presentan.


Causas

Todo niño o niña adoptado ha sufrido, al menos, el trauma de la separación de la madre biológica, pero mientras la mayoría no tiene problemas para vincularse con su familia adoptiva, otros sí los tienen. Es evidente que si al primer abandono le sumamos negligencia emocional, desatención, abusos, malos tratos o el paso por distintas instituciones y cuidadores, los efectos negativos se agravarán.

Según los expertos, si en los primeros meses de vida del menor no se estableció una relación estable con un cuidador/a maternal, aunque posteriormente reciban el amor, la atención y los cuidados de la familia adoptiva, en algunos casos, estos niños o niñas son incapaces de aceptarlo. A consecuencia del daño sufrido en el pasado, no son capaces de aceptar el cariño de su nueva familia.

En el desarrollo del cerebro, hay unos períodos óptimos de aprendizaje, conocidos como “ventanas de oportunidad”, en los cuales las experiencias de vinculación tienen que estar presentes para que los sistemas responsables del apego, se desarrollen normalmente. Estas ventanas de oportunidad se abren a la largo del primer año de vida y están asociados a la capacidad del bebé y su cuidador, de manera óptima la madre, de desarrollar una relación interactiva positiva.

Esta primera relación determina “el molde” biológico y emocional para todas sus relaciones futuras. Un apego saludable a la madre, o en su defecto, a un cuidador/a, construido de experiencias de vínculo repetitivas durante la primera infancia, provee una base sólida para futuras relaciones saludables. Por el contrario, problemas de vinculación y apego en esos momentos puede resultar en una base biológica y emocional frágil para futuras relaciones.

A pesar del potencial con que todo ser humano nace para vincularse, es la naturaleza, cantidad, patrón e intensidad de las experiencias en la vida temprana lo que permite la expresión de ese potencial genético. Sin unos cuidados predecibles, amorosos y sensorialmente ricos, el potencial del niño/a para poder vincularse y crear un apego normal, no podrá materializarse. Los sistemas del cerebro responsables de las relaciones emocionales no se desarrollarán en forma óptima sin las experiencias oportunas en los momentos adecuados de la vida.

Esto no quiere decir que pasados esos períodos óptimos de aprendizaje sea imposible el establecimiento de una vinculación saludable, y que los niños/as que hayan sufrido un abandono o negligencia emocional importante en esta etapa de su vida no tengan esperanzas de poder desarrollar relaciones normales. Lo que sí ocurre es que no surgen de manera espontánea, sino que se requiere algún tipo de intervención, mediante terapias y técnicas que les ayuden a establecer patrones de relación que, en su momento, no se establecieron.

Fuera del período óptimo de aprendizaje, tanto para la vinculación intrauterina, como para la vinculación postnatal, el proceso puede ser en ocasiones, largo, difícil y frustrante dependiendo de la gravedad del abandono o negligencia emocional que sufrieron, pero no es necesariamente imposible.

En realidad, al igual que se hacen controles médicos, sería positivo que también se hicieran controles rutinarios sobre temas afectivo/emocionales de los menores adoptados, porque como con cualquier problema, cuanto antes se detecte y se actúe, antes se podrá solucionar. Las revisiones podrían hacerse a los seis meses de la asignación y repetirse periódicamente cada cuatro o seis meses hasta que se compruebe que el vínculo está adecuadamente establecido.

Si el ciclo del apego se rompió en su momento y no se consigue recomponer en los inicios de la nueva experiencia adoptiva, según va pasando el tiempo, la familia y, especialmente la madre, se va frustrando cada vez más, al sentirse rechazada por el hijo/a, que se resiste a todos sus esfuerzos por darle cariño. Con el paso del tiempo, muchas familias que empezaron llenos de amor e ilusión, acaban derrotados, desalentados y resentidos, con lo cual las posibilidades de superar el problema van decreciendo.

También es fundamental que se acuda a un profesional que sea especialista en materia de adopción porque en caso contrario es frecuente que ese profesional termine por concluir que el problema lo tiene la madre, porque el niño/a en la consulta se muestra simpático y colaborador y el padre no ve tanto problema como la madre. Como consecuencia, se considera que la que realmente necesita hacer terapia es la madre, con lo cual el problema se agrava, porque la madre se siente cada vez más incomprendida.

En realidad, es frecuente que el niño/a exteriorice los problemas, especialmente, cuando esta sólo/a con la madre, por eso es esencial que la familia conozca los síntomas principales.


Síntomas

Los síntomas de este trastorno se pueden clasificar de leve a grave, estando directamente relacionado con la gravedad del trauma que lo originó. En cualquier caso, necesitará tratamiento terapéutico para su superación.

Los síntomas pueden agruparse de la siguiente manera:

  • Dificultad en aceptar o buscar afecto y contacto físico.
    No tienen sentimientos amorosos, se resisten a que les cojan en brazos y cuando lo hacen se giran hacia afuera, no toleran que les toquen ni siquiera ligeramente o les hagan cosquillas, y menos que los abracen, etc. Evitan el contacto visual, prefieren al padre antes que a la madre y son indiscriminadamente cariñosos con los extraños.
    El malestar hacia el contacto físico podría ser también un síntoma de Disfunción de la Integración Sensorial, que es frecuente en menores que han estado institucionalizados.
  • Necesitan tener el control.
    Esta necesidad viene del miedo a volver a sufrir por ser tan indefensos como cuando eran bebés. Son de carácter muy fuerte, mandones, disconformes, desobedientes e incluso, desafiantes con las normas. Les cuesta empatizar con los demás.


  • Tienen problemas con la rabia.
    La pueden expresar abiertamente, a través de rabietas, porque tienen poca tolerancia a la frustración, o pueden dedicarse a enfadar, frustrar y enfadar a los demás a través de conductas pasivo-agresivas.


  • Tienen la conciencia poco desarrollada
    No tienen remordimientos, ni muestran arrepentimiento o culpa. En los casos más graves, pueden estar totalmente ausentes, de forma que mienten, roban son crueles con los animales, sienten atracción por el fuego, etc., sin tener conciencia de las consecuencias de sus actos ni mostrar arrepentimiento ante ellos.
  • Existe un problema de confianza mutua
    No confían en sus padres/madres y éstos no pueden confiar en ellos, puesto que el engaño forma parte de su manera de vivir. La gravedad de estos problemas de confianza está en relación directa con la severidad del trastorno. En algunos casos, cuando son mayores, tienen que estar todas las cosas de valor bajo llave, ante el temor de que lo vendan para conseguir dinero.
    El catálogo completo de síntomas es muy variado, incluyendo desde problemas con el sueño, hasta falta de pensamiento causa-efecto, problemas de aprendizaje, tensión corporal crónica, alta tolerancia al dolor, etc.


En general, puede decirse que hay dos tipos de niños/as con problemas de apego. Por una parte, están aquellos que son irascibles, que lloran constantemente, inquietos, etc., y por otra parte, están aquellos que son tranquilos, excesivamente independientes, que no protestan por nada y no necesitan a nadie para jugar, etc.

En este segundo caso, al ser un niño/a demasiado fácil corre el riesgo de  ser menos evidente el problema, lo cual dificultará la resolución del mismo. En el primer caso, un niño/a problemática, que obligue a la familia a una mayor vigilancia, puede reparar el trastorno y mejorar el tejido del vínculo con mayor facilidad. En cualquiera de los dos casos, el diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado son fundamentales.


Tratamiento

Los tratamientos individuales o de grupo con el niño/a no suelen ser muy efectivos porque suelen mentir, negar y minimizar sus problemas. Sin la versión de la familia, los niños pueden llegar a embaucar o manipular al terapeuta porque suelen mostrarse muy amables y colaboradores con ellos, para no enfrentar la situación.

La terapia familiar es más eficaz porque ayuda a los padres/madres a entender por qué sus hijos/as actúan así, les ayuda a protegerse, evitando ser victimizados, y pueden aprender a desarrollar sentimientos de empatía hacia ellos.

En realidad, las familias que tienen hijos/as con Trastorno Reactivo de Vinculación necesitan información y entrenamiento para saber cómo ser padres terapéuticos. En este sentido, la Terapia de Contención y el Enfoque Cognitivo de los Problemas de Conducta se han mostrado como dos herramientas muy útiles.


La Terapia de Contención

La Terapia de Contención es uno de los tratamientos que se ha mostrado más eficaz  en la superación de los problemas de vinculación. También se conoce como Terapia del Abrazo Forzado. Esta terapia fue inicialmente usada en Nueva York por Martha Welch para el trabajo con niños autistas, y posteriormente desarrollada por Jirina Prekop. En el mundo de habla hispana ha sido introducido por Laura Rincón Gallardo, psicoterapeuta mexicana que se formó con Prekop en Alemania.

Como sabemos, la necesidad esencial del recién nacido es continuar pegado a su madre, en una especie de embarazo externo, porque, comparado con el resto de los mamíferos, el infante humano nace fisiológicamente inmaduro y es el que más depende de la madre para sobrevivir.

En el caso de un niño/a adoptado, para quien esta experiencia no fue posible, debido al abandono o a la negligencia emocional, la terapia de contención le puede ayudar a crear con su nueva familia los lazos de vinculación y apego que no pudo disfrutar en los inicios de su vida.

La Terapia de Contención no es un método educativo sino una terapia que, en la medida que los padres/madres la practiquen, se convierte en una forma de relación gracias a la cual los hijos/as aprenden, a través de un abrazo, que puede ser  llevado a cabo incluso en contra de su voluntad, para poder expresar toda su ira, decepción tristeza, etc., que en los brazos de su madre o de su padre adoptivos, pueden recuperar el equilibrio interno que no pudieron alcanzar en el momento óptimo para que esto ocurriera.

La terapia se realiza con la ayuda de una terapeuta, que previamente ha entrenado y orientado a la madre o al padre, para que tome conciencia de los conflictos personales que interfieren en las relaciones con su hijos/a. Después del aprendizaje de la técnica, en compañía de la terapeuta, pueden llevarla a cabo en casa de manera independiente, en momentos de crisis o conflictos importantes con sus hijo/a. Esta terapia se muestra como una herramienta muy útil con niños/as hasta los diez años de edad.

Una vez que la madre (o en su defecto, el padre), se hayan preparado con la terapeuta y se consideren capaces de llevar a cabo la primera sesión con su hijo/a, se presentan con ropa cómoda a la sesión. Según la edad, se sientan o se acuestan en una colchoneta, mirándose a los ojos. La madre lo abraza y comienza una confrontación verbal en la que ella le dice al hijo/a las conductas que a ella la enojan. Posteriormente, el niño le dice a ella lo mismo, y después la madre lo abraza para sentir ambos la rabia con toda su intensidad.

La terapeuta estimula la verbalización para que cada uno diga lo que le enoja del otro. Con ciertas preguntas les ayuda a despertar, al mismo tiempo, la empatía hacia el otro, con lo cual se favorece, no sólo la expresión de los sentimientos, sino también el desarrollo del pensamiento lógico y la comprensión.

En ese momento empiezan a recorrer juntos una serie de sentimientos, que empieza con la rabia. Cuando se expresa esta rabia dentro de una proximidad física, como es el abrazo, surgen los sentimientos que están debajo: la tristeza y el miedo.

El niño/a empieza a aceptar a su madre, se apoya en ella, empieza a sentirse aceptado y seguro para poder llorar las lágrimas de la tristeza que sintió cuando, por ejemplo, fue llevado al orfanato, o la soledad que sintió allí, o cómo vuelve a sentir esa soledad cuando ella lo manda a su habitación siempre que se porta mal.

En la cercanía, el niño/a se siente cada vez más seguro y querido para expresar también su miedo: el miedo más inmenso y profundo de todos los miedos humanos, el que se siente cuando eres abandonado por quien te dio la vida.

Sólo entonces, después de haber expresado todo el dolor acumulado, el canal hacia el amor se va abriendo poco a poco. El proceso es más rápido en unos casos que en otros y termina cuando ambos sienten alegría y un amor renovado.

El proceso es doloroso, pero es la única forma de curar una herida. Primero es necesario limpiarla a fondo y esto es lo que más duele. No es posible sentir el amor plenamente  si antes no se ha expresado toda la rabia y dolor existente.

Al final, el niño/a y la madre se abrazan y besan profunda e intensamente y la madre empieza a recordar y a contarle cómo lo esperaba, los preparativos para el viaje, la primera vez que lo vio, etc. A los niños les encanta escuchar esa parte de su historia, hacen preguntas, se ríen cuando le cuentan situaciones graciosas que vivieron, etc.

El sentido de la terapia de contención es el acceso a la confrontación emocional entre dos seres que se quieren, cuya relación se encuentra tan lastimada que ningún otro tipo de confrontación podría ayudarlos.


Enfoque Cognitivo de los Problemas de Conducta

Otra herramienta que proporciona información y entrenamiento para convertirse en una familia terapéutica, es el abordaje de las conductas desadaptativas  desde un enfoque cognitivo. Este enfoque también proporciona a los niños/as que sufren Trastorno Reactivo de Vinculación y a sus familias, recursos necesarios para superar los problemas de relación que presentan.

Como hemos visto, si en los primeros meses de vida del menor no se estableció una relación estable con un cuidador/a maternal, su personalidad se verá dificultad en su formación, no sólo en lo afectivo, sino también en lo cognitivo, en lo motor y en lo social, lo cual le provocará problemas conductuales.

Estos niños han sido tradicionalmente poco entendidos. Con mucha frecuencia han sido tachados de tozudos y caprichosos, productos de familias con pautas educativas inconsistentes.

El enfoque tradicional del tratamiento de los llamados niños difíciles parte del supuesto de que los niños se portan bien si quieren, porque con su mala conducta lo que pretenden es llamar la atención o coaccionar a los adultos para que cedan a sus deseos. El objetivo, por tanto, es inducir a los niños a que obedezcan las instrucciones de los adultos, para lo cual se recomienda usar un programa de recompensas y castigos con el fin de incentivarlos para mejorar su conducta. Se trata de un enfoque reactivo para manejar las conductas problemáticas después de que hayan ocurrido.

Sin embargo, cuando se parte de la base de que estos niños se portan bien si pueden, porque sus problemas de conducta derivan del desarrollo deficitario de ciertas habilidades, como la flexibilidad, la adaptabilidad, la tolerancia a la frustración, etc., entonces el objetivo para mejorar sus problemas de conducta pasa por el aprendizaje de las habilidades cognitivas y emocionales de las que carecen.

Según este planteamiento, propuesto por R.W. Greene, Profesor Asociado de Psicología en el Departamento de Psiquiatría de la Escuela Médica de Harvard, los adultos son parte de la solución del problema de estos niños, estableciendo, en primer lugar relaciones positivas con ellos, a través de la empatía, y, después, entrenándolos en las habilidades necesarias para establecer relaciones adecuadas y que, en su momento, no se estimularon adecuadamente en las zonas cerebrales correspondientes. 

Así, cuando surge una conducta disruptiva o desadaptativa, empieza el abordaje terapéutico, entendiéndose que esta conducta surge cuando las demandas cognitivas superan las posibilidades del niño/a para responder de forma adaptativa, de forma que esa conducta no se entiende como intencional ni como manipuladora del adulto para que ceda a los deseos del menor.

Hay cinco áreas de habilidades cognitivas, cuya ausencia frecuentemente desemboca en conductas conflictivas:

1.- Habilidades de las Funciones Ejecutivas.

Son las habilidades que nos permiten tener un pensamiento claro, organizado y reflexivo en medio de la frustración. Cuando faltan estas habilidades los niños tienen problemas para cambiar de actividad, para ver y anticipar las consecuencias de sus acciones, etc.

2.- Habilidades del Lenguaje

La habilidad para solventar problemas es básicamente una habilidad lingüística, ya que estas habilidades nos permiten delimitar el problema, comunicarlo y resolverlo.
Los niños/as con déficit en estas habilidades tienen un vocabulario mínimo para nombrar las emociones, articular sus necesidades y buscar soluciones.

3.- Habilidades para Regular las Emociones.

Se trata de las habilidades cognitivas que usamos para controlar las emociones. Lo que caracteriza a los niños/as que tienen dificultades en esta área son la irritabilidad, el cansancio, la agitación y la ansiedad. Estos estados crónicos dificultan el manejo de la frustración.

4.- Habilidades de Flexibilidad Cognitiva.

Los niños/as que tienen dificultad en esta área son literales y concretos en su pensamiento. Se encuentran totalmente perdidos cuando las cosas no salen como esperaban, por eso tienen grandes dificultades en el aspecto social, ya que, en esta área, se requiere mucha habilidad para manejarse con los matices.

5.- Habilidades Sociales

Los niños/as que tienen déficit en esta área tienen una percepción pobre de las consecuencias que tienen sus acciones en los demás. Por otra parte, tienen pocas habilidades para empezar una conversación o entrar en un grupo.

Por tanto, desde este enfoque, el problema conductual debe contemplarse como un trastorno del aprendizaje centrado en una disfunción cognitiva. Está, pues, muy vinculado al lenguaje interno, control de las emociones, motivación y, en definitiva al aprendizaje del comportamiento. Por tanto, este enfoque se centra más en la cognición que en la conducta, y en consecuencia, el abordaje de la conducta disruptiva parte de la premisa de que el niño/a puede alcanzar una conducta adaptativa si dispone de las habilidades necesarias.

Este abordaje de las conductas disruptivas también enfatiza que la regulación de las emociones, la tolerancia a la frustración y la habilidad para enfrentarse a los problemas, no se desarrollan por parte del niño/a de manera independiente, sino que dependen, en gran parte, de la manera y de los modelos usados por los adultos para enseñar a los niños/as.

Desde este enfoque, el resultado de la conducta depende del grado de compatibilidad entre el adulto y el niño/a. La compatibilidad entre las características de cada uno de los componentes de la relación tiene implicaciones importantes a la hora de reducir las conductas desadaptativas.

Por tanto, el primer objetivo es resolver aquellos puntos en los que se observan incompatibilidades entre las dos partes, para posteriormente mostrarse empático, definir el problema e invitar al niño/a a encontrar una solución que sea satisfactoria para ambas partes. La empatía facilita que los dos conserven la calma, la definición del problema asegura que la preocupación del niño/a queda clara y la búsqueda de la solución permite que el proceso sea lo importante y no quien “gana”.

El objetivo fundamental de este enfoque es colaborar de forma efectiva con el niño/a para resolver aquellos problemas o situaciones que desembocan en conductas disruptivas por falta de las habilidades cognitivas adecuadas. Con este enfoque se potencia la resolución de los conflictos a través de la empatía, el lenguaje y la negociación, de forma que se favorecen los mecanismos de vinculación.